医病非难，难在疑似之辨；
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肘关节僵硬是由各种原因造成的肘关节功能障碍的总称，是肘部创伤后的常见并发症，也可见于骨关节炎和类风湿病患者。
一
临床资料
本组45例，男27例，女18例，年龄6-72岁，中位数37岁。均为在浙江医院住院治疗的肘关节僵硬患者，其中左侧21例，右侧24例。肘关节僵硬的原因：肘关节骨折术后29例，骨关节炎9例，类风湿性关节炎7例。术前肘关节屈伸活动范围20°-°；前臂旋前53°-81°，旋后45°-68°。病程2-48个月，中位数8个月。
二
方法
2.1手术方法患者取仰卧位，患肢置于体侧。
首先选取4个松解点并在体表做标记。
外侧点：肩关节外展45°、前臂旋前、半屈肘位，肱骨外上髁下部外侧副韧带附着点处；
内侧点：肩关节外展60°、前臂外旋、屈肘位，前臂下方垫枕，肱骨内上髁前内侧50px处；前侧点：肩关节中立、前臂旋后、伸肘位，肱二头肌肌腱外侧腱膜紧张处；后侧点：肩关节中立、肘关节屈曲90°、肘后鹰嘴窝处。根据肘关节屈伸受限程度选取3-4个松解点，常规消*铺巾，采用局部麻醉。用汉章4号针刀四步进针法，松解挛缩的关节囊，剥离黏连的肌肉和韧带起止点，指下感觉松动后出针，按压针孔止血片刻，用创可贴贴敷。在松解肘关节前侧、后侧松解点时，分别让助手牵拉伸肘和推拉屈肘，以助进一步松解。术后让助手扶住患者上臂；术者双手把持患者前臂掌侧使患者肘关节伸展，把住前臂背侧使患者肘关节屈曲，如此反复数次，以患者能忍受为度。每周治疗1次，3次为1个疗程，共1-2个疗程。
2.2术后处理术后应用抗炎镇痛药物和抗生素2d；术后1d开始行肘关节主、被动屈伸功能锻炼，每日3次，每次10-15min。对于伸肘受限者，行手拎重物功能锻炼；对于屈肘受限者，行手背负重物被动功能锻炼；每日3次，每次30min。
三
结果
3.1疗效评价标准采用Mayo肘关节功能评分标准评价疗效。包括疼痛(45分)，运动(20分)，稳定性(10分)，日常生活活动能力(25分)4个方面；≥90分为优，75-89分为良，60-74分为可，≤59分为差。
3.2疗效评价结果本组患者均获得随访，随访时间6-12个月，中位数9个月。Mayo评分由术前(55.00±14.85)分升至术后(95.00±10.85)分。术后肘关节屈伸活动范围0°-°；前臂旋前72°-88°，旋后69°-85°。2例出现尺神经炎，其中1例经肌肉注射营养神经药物后好转，1例行尺神经前置术后好转。均无感染、血肿等并发症发生。按照上述疗效标准评价疗效，本组优25例、良17例、可3例。
四
讨论
肘关节为上肢重要关节，其活动受限将影响手部和腕部的功能，进而影响患者正常的工作和生活。肘关节僵硬的原因较为复杂，根据病因可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性肘关节关节面破坏可引起肘关节僵硬、活动受限，同时肘关节长期制动也可以引起肘关节囊及肘关节周围韧带组织黏连挛缩而限制肘关节活动；非创伤性因素主要包括骨关节炎、滑膜炎、类风湿性关节炎等。肘关节僵硬的最基本病理改变是关节囊、关节周围肌肉的挛缩以及关节周围韧带的黏连。肘关节的关节囊比较薄，前侧关节囊在伸肘时紧张，挛缩时限制伸肘；后侧关节囊在屈肘时紧张，挛缩时限制屈肘。肘关节的稳定主要靠内、外侧副韧带来维持。肘关节内侧副韧带复合体分3束：后束为后关节囊的延伸；斜束起自鹰嘴尖，止于冠状突，与关节囊紧密结合；前束起自肱骨内上髁，向前下附着于尺骨冠状突基底部。肱骨内上髁还是旋前圆肌的附着点，肘关节伸展时还伴随着前臂的旋后。外侧副韧带附着于肱骨外上髁下部和环状韧带之间，与旋后肌附着处紧密融合，在屈曲时绷紧。旋前肌和旋后肌主宰着桡尺关节的旋转活动，并协助肘关节的屈伸运动。
肘关节松解术分开放术和关节镜松解术，这2种手术在临床上均取得一定疗效；但是前者存在手术创伤大、出血多、易出现骨化性肌炎的缺点；后者对医师的操作技术要求较高。针刀松解术为中医微创疗法，安全有效，能直接松解挛缩黏连的组织。我们选择肘关节前侧、后侧、内侧、外侧4个点进行松解，后侧点松解鹰嘴窝的瘢痕挛缩，能迅速改善屈肘功能；前侧点松解肱二头肌腱膜和前侧关节囊，能改善伸肘功能；内侧点松解内侧副韧带复合体前束和旋前圆肌，能有效改善伸肘和旋后功能；外侧点松解肘关节外侧副韧带和旋后肌，能改善伸肘和旋前功能。上述4个松解点，外侧点和后侧点较安全；内侧点需注意避开尺神经和正中神经；前侧点需在肱动脉外侧松解，以免损伤肱动脉和正中神经，而对于伸肘＜30°者可以不取此点。
本组患者治疗后有2例出现尺神经炎，考虑为骨赘卡压及肘关节活动改善后增加尺神经的牵拉而引起尺神经麻痹。因此，在行针刀术前有必要对尺神经进行评估，评估其术前是否需行尺神经减压前置术；对于重度关节僵硬患者，应常规行尺神经前置术，以改善其治疗后尺神经的预后。
本组患者治疗结果显示，采用“4点法”小针刀松解术治疗肘关节僵硬，操作简单，能缓解肘关节疼痛症状，改善肘关节活动度，有利于肘关节功能的恢复，并发症少，值得临床推广应用。
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记得