医圣张仲景之后，李杲（李东垣，-，金大定二十年至蒙古蒙哥汗初年，或南宋淳熙七年至淳祐十一年，河北真定人）是影响最深远的医家之一。他早年师从易水学派名家张元素，之后发展出脾胃论思想，并创制许多行之有效的方剂，一直被后来医家至为推崇。
北宋灭亡以后，女真和蒙古*队先后进入华北地区，建立了金朝和元朝。中原板荡，民不聊生。除了大量的人口逃离至南方，本地留守人口也因为经济衰敝、战乱频发及瘟疫流行等原因急剧下降，*河两岸千里沃土由良田变成了养马场和盐碱地，曾经的世界最繁华都市东京（金代改称开封）一再遭到围攻，最后一蹶不振。李东垣亲身经历了年壬辰之围，目睹蒙古*累月围困金国开封城的惨状，云“都人不受病者，万无一二，既病而死者，继踵而不绝（见李杲《内外伤辨惑论·卷上》）”，据他描述，一百多万人中至少有几十万人死亡。
李东垣所处的这个时代背景，人民疲于奔命，“未免劳倦伤脾，忧思伤脾，饥饱伤脾”（见明代朱一奎《医旨绪余》所述李东垣小传）。他得其师张元素所教诲之“古方今病不相能也”思想，针对当时的具体疾病流行特点、人的体质特点和气候轮回特征，又深挖《内经》关于脾胃方面的论述，继承和发展了张仲景六经辨证思想和组方用药特点，建立了独树一帜的脾胃学说，撰写了《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》、《东垣试效方》、《珍珠囊药性赋》等系列重要著作。他自身出生在富裕之家，但是悲天悯人，立方主要针对性解决下层人民的病厄，施药无不符合廉、简、便、效的特点。
关于脾胃学说的病因病机等理论暂且不谈，仅他的组方用药特征便是十分鲜明的。在此，我不揣谫陋，简单地罗列一下我的分析。
一、主要的用药特点
首先我们肯定他的组方用药主要是针对脾胃病为主的；其次他的组方选药范围很小，可以是几个小组药物的反复搭配组合，对比《中药学》教材，他的选药范围局限于“补虚药”、“解表药”、“清热燥湿药”、“清热凉血药”、“峻下逐水药”、“祛风湿药”、“化湿药”“利水渗湿药”等等少数几类，并且每类只选一两味，至多三五味药反复出现在他的个人经验方中；第三，其组方用药相对安全平和，明言师承张元素教诲“不可峻利”，除了偶有使用甘遂、大戟、牵牛子等现代认为有*的“峻下逐水”类药外，其他药物可以说都是廉简有效、目前的临床实用性很强的，而不像金元明清部分医家组方多用“*”药、猛药、怪药和贵药，在强调医疗安全性的今天已毫无实用性可言，他即便偶用有*、峻利之药，也是指出一要严格把握使用指针，二要对药物进行缓和的预处理再施用。
二、药物分组和组方
分析其主要选药分组如下，可见东垣选药是在一个较小的范围内：
1、健脾胃补肺气类：人参、甘草、*芪、白术，以上四药常常并用或不用白术，或配当归，不见其他医家常用的山药等。
2、滋阴补血类：白芍、当归、地*、麦冬。补血不见阿胶、何首乌，滋阴仅见麦冬，其它如沙参、百合、天冬、石斛、枸杞子、玉竹、女贞子、龟甲、鳖甲等一概难见，用麦冬的地方也少见。白芍、当归、地*三种，所用法则不尽相同，加川芎就是临床最常用的四物汤，但东垣往往将四者单独使用，尤其常用当归（又分为当归身和当归梢之不同）。
3、升散解表类：又称风药，又是主要的引经药，东垣最擅用之，这里又分为以下亚组，
（1）羌活、防风、藁本、独活，或无独活、或无藁本，或四者俱全，常作为一组，谓之除湿；
（2）蔓荆子、细辛、白芷，谓之治头痛，蔓荆子、细辛常配川芎；
（3）柴胡、升麻，常配陈皮为单独药组，谓之升阳；
常用的菊花、薄荷、桑叶、蝉蜕、紫苏、香薷等在其方中均难见或不见。
4、利水通淋类：茯苓、泽泻、猪苓、车前子、防己、木通、滑石，不见用薏苡仁等常用药物。
5、苦寒清热类：李东垣认为这一类部分药物有滋阴清热的作用，*芩、*连、*柏、龙胆、知母、石膏、葛根、连翘，未见或罕见用栀子和金银花、蒲公英等各种清热解*的药
6、辛温祛湿和中类，分为以下亚组：
（1）温中：生姜、姜*、干姜、肉桂（或桂枝）、吴茱萸、黑附子、川乌
（2）芳香化湿：砂仁、藿香（叶）、白豆蔻、草豆蔻、益智仁、丁香（皮）
（3）祛湿：苍术，常配伍*柏
（4）消食：神曲
7、行气消痞类：川楝子、陈皮、青皮、厚朴、木香、槟榔、枳实，少见或不见用香附、乌药、佛手等。
8、活血类：苏木、红花、桃仁、三棱、川芎、丹皮，喜用苏木，川芎仅见用于治疗太阳经病的羌活胜湿汤，丹参、牛膝、鸡血藤等未见使用。
9、祛痰类：仅见半夏一种，南星、贝母、瓜蒌等基本未见
10、治痔通便类：秦艽、大*、郁李仁、火麻仁，值得指出的是其主张以秦艽为君药润肠通便，未见使用芒硝等。
此外，各种补肾阳的药物如杜仲、淫羊藿、巴戟天、续断、肉苁蓉、菟丝子等一概不见，据今本补全本的《兰室秘藏》中卷收有壮本丹、加味青娥丸、加味补阴丸等以这些药物为主，但一是不符合他的一般用药原则，二是这三首方剂仅见于日本万治元年刻本的《东垣十书》，孤证亦不足采信。
其它如息风止痉药、开窍药、重镇安神平肝类药、止血药、退虚热药等等类别的药物均难见或不见，东垣通过他的特殊理论用他常用的药组方来治疗相关杂病。
以上虽未列尽其所用，但主要如此，掌握其主要用药分组则可以进一步分析其方。
下面分析一些东垣代表方的组成，数字代表以上红色标号：
1、补中益气汤：1（有当归）+3（3）。此方原意是治饮食不节所致的各种虚损、劳倦。*芪虽为君，但并非像现在可以超大剂量使用。大概此方本意为“劳役过度”的社会下层人民所设，药味要少，剂量宜轻，中病即止。又以此提出“甘温除热”的理论，可见过度劳苦形成各种虚热之症在当时十分普遍。
2、通气防风汤：3（1）（无独活）+3（3）+1（无白术）+*柏、青皮、白豆蔻。本方重用*芪、升麻、柴胡，治风热郁遏肺气所致肩背痛、自汗、小便数而少。
3、羌活胜湿汤：3（1）+甘草、川芎、蔓荆子。本方以羌活、独活为君，治疗太阳经不通畅所致的腰、背、项疼痛而活动不利。
4、除风湿羌活汤：3（1）+3（3）+4（茯苓、泽泻、猪苓）+6（3）+*连。本方以羌活为君，治一身尽痛。
5、升阳顺气汤：1（无白术）+3（3）+半夏、草豆蔻、*柏。本方重用*芪为君，治劳役者胸胁胀闷、气短等。
6、升阳补气汤：3（1）（无藁本）+3（3）（无陈皮）+生地、白芍、厚朴、泽泻、甘草、生姜、大枣。本方重用柴胡为君，治劳役者头部昏闷、全身无力。
7、升阳散火汤：3（1）（无藁本）+3（3）（无陈皮）+葛根、白芍、人参。本方重用升麻、葛根、羌活、独活、白芍、人参等，治四肢困倦发热、皮肤烫手，是“甘温除热”理论更典型的方子。
8、升阳益胃汤：1+3（1）（无藁本）+3（3）+4（茯苓、泽泻）+半夏、白芍、*连、大枣、生姜，此方为补中益气汤+升阳散火汤+二陈汤加减的变方。本方以*芪为君，半夏、人参等为臣，治秋燥所致的各种困乏。
9、*芪人参汤：补中益气汤+二妙丸+麦冬、神曲、五味子。以*芪为君。治盛夏火热斫伤元气所致的以自汗明显为特征的各种头面火热、脾胃虚、困倦、萎软之症。
10、清暑益气汤：1（有当归）+3（3）（无柴胡）有+6（3）+泽泻、葛根、五味子、神曲。以*芪、苍术为君。治长夏湿热天气所致的困乏及各种不适症状，也可用于中暑，东垣认为这些就是《内经》所讲的“骨痿”。
11、半夏白术天麻汤：二陈汤+6（3）+天麻、白术、人参、泽泻、干姜、神曲。重用半夏、陈皮。治眩晕、痰厥头痛。
12、清阳汤：*芪、升麻、当归、葛根、炙甘草、生甘草、苏木、红花、*柏、桂枝。本方重用*芪、升麻和当归身，引药上行并重在滋补营血，治面肌痉挛伴多汗等症可也。
13、胃风汤：3（1）（羌活、藁本）+3（3）（无陈皮）+6（3）+炙甘草、白芷、葛根、当归、麻*、草豆蔻、干姜、蔓荆子。本方重用升麻、白芷和甘草，重在疏散头面风热。可治颞颌关节紊乱，或面肌痉挛伴有面部浮肿者。
14、清胃散：升麻、*连、生地、丹皮、当归。本方重用升麻、*连。可治三叉神经痛之类的头面剧痛。
15、升麻*连丸：5（*芩、*连）+升麻、生姜汁、檀香、青皮、生甘草。以*芩、*连为君。治与多食肉有关的口臭。
16、安胃汤：*连、五味子、乌梅、生甘草、炙甘草、升麻。可治自汗，乃至半身麻木不遂。本方同时重用*连、五味子、乌梅和甘草，意在以收敛为主。
17、清燥汤：1（有当归）+2（生地、麦冬）+3（3）+4（茯苓、猪苓、泽泻）+5（*连、*柏）+6（3）+神曲、五味子。本方为补中益气汤+五苓散（无桂）+二妙丸合方，重用*芪为君，苍术、五味子为臣。名曰清燥，实则润燥同用，偏燥。东垣指出，六七月间，湿重热盛，肺金不能当，绝寒水生化之源，源绝肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿软难动，行走不正，两足剞侧，可用此方。此描述约合多发性周围神经病、脊髓炎、各种截瘫、多发性肌炎和肌营养不良等病。
18、双和散：四物汤+*芪、肉桂、大枣、生姜，此方合四君子汤即十全大补汤。治虚劳少力。
19、厚朴温中汤：7（厚朴、木香、陈皮）+茯苓、草豆蔻、甘草。重用厚朴、陈皮。治胃脘胀满。
20、神圣复气汤：1（无白术，有当归）+3（1）（无独活）+3（2）（无白芷）+3（3）+5（*连、*柏）+6（1）（干姜、附子）+郁李仁、葵花、草豆蔻、枳壳、生地。，本方重用干姜为君，柴胡、羌活为臣。原本制方过程比较复杂，现今已难以依古法操作了。何谓“复气”？简单说，夏天极热，必有冬天过冷，因为是夏天来气驱赶阴寒太甚，则冬天就会阴寒暴增，回来复仇。《内经》云“有胜则复”，又称“子复母仇”，指五行所生之气（子气）暴增来填补母气所曾受到的伤害。所以东垣立足于运气学说，指出此方制方之义便是针对“寒水来复火土之仇”所导致的系列临床症状，主要表现为入冬后上热下寒，头面火热且恶风寒，腹以下冷痛，并有各种心烦意乱、夜卧不安。
21、木香化滞汤：半夏、草豆蔻、甘草、柴胡、木香、陈皮、当归、红花、生姜。以半夏为君。治疗心下痞满、不思饮食。
22、益胃散：1（无白术）+6（1）（干姜、姜*）+6（2）（白豆蔻、砂仁、益智仁）+厚朴、泽泻。治虚寒所致的胃脘痛。
23、枳实导滞丸：4（茯苓、泽泻）+5（*芩、*连）+大*、枳实、神曲、白术
24、葛花解酲汤：五苓散（无桂枝）+理中丸+6（2）（白豆蔻、砂仁）+7（青皮、陈皮）+葛花、神曲、木香。重用白豆蔻、砂仁和葛花。治急慢性酒精中*、Wernicke脑病
25、通幽汤：2（当归、生地、熟地）+8（桃仁、红花）+升麻、甘草。重用当归身、炙甘草和升麻。可治各种食道梗阻。
26、润肠丸：10（大*、麻子仁）+桃仁、当归、羌活。重用麻子仁和桃仁。治劳倦并大便干涩。
27、导气除燥汤：4（茯苓、泽泻、滑石）+知母、*柏。重用*柏为君。治劳倦导致小便不通畅。
28、草豆蔻丸：6（1）（吴茱萸、姜*）+6（2）（草豆蔻、益智仁）+1（无白术、有当归）+3（3）（无升麻）+7（青皮、陈皮）+神曲、大麦蘖面、桃仁、僵蚕。本方重用草豆蔻为君，半夏、大麦蘖面为臣。治秋冬四肢厥逆，身体沉重，不可转侧，头部可回顾等，相当于腰颈椎病、落枕等病症。
29、选奇汤：甘草、羌活、防风、*芩，治剧烈的眉骨疼痛。
30、神效*芪汤：1（无白术、当归）+白芍、陈皮、蔓荆子。以*芪为君。治全身麻木不仁及两目风热等。
31、清空膏：5（*芩、*连）+3（1）（羌活、防风）+甘草、柴胡，治常年偏头痛，热像较重者，本方重用*芩为君药。
32、导气汤：3（3）+*芪、甘草、青皮、当归梢、五味子、泽泻、红花。以*芪为君，甘草、青皮为臣。治两腿麻木沉重，从组方来看，以治周围神经病所致的为佳。
33、解表升麻汤：3（1）（无独活）+3（3）+苍术、当归、甘草，或加麻*。治遍身壮热、骨节疼痛。
34、健步丸：3（1）（羌活、防风）+4（防己、滑石、泽泻）+6（1）（川乌、肉桂）+柴胡、天花粉、苦参、甘草。本方重用防己为君。治疗老年性骨质疏松、骨关节病等所致的膝关节受限。
35、养神汤：1（有当归）+3（3）+5（*芩、*连、*柏）+6（3）+半夏、麦芽、川芎、木香。乃补中益气汤+二妙丸+半夏泻心汤合方。重用*芪为君。治精神短少、不得睡，颈项疼痛，适用于如疲劳综合征、神经衰弱、失眠或并有颈椎病患者。
《东垣试效方》《医学发明》《活法机要》《用药心法》《珍珠囊药性赋》等书所涉方、药要比以上广泛得多，但都不是其核心著作，所以暂不列入本文讨论的范围。倒是《药类法象》这一小册子所举药物及法则，与东垣核心主张最接近，下面将结合其说进一步讨论。
三、君臣佐使、用药剂量、因时用药及加减法则等
东垣组方，承医圣仲景和法之妙，补散结合、升降结合、润燥结合、寒温结合，用少数几个常用药组，尽无穷的变化，若太极之混元一气貌。
一方分多个层次，剂量往往区分悬殊，君臣佐使之分昭然，其所谓“君臣有序”。春病以柴胡为君，夏病以*芪、*连为君，长夏（夏至之后）病以*芪、苍术为君，秋病以*柏为君，冬病以干姜、草豆蔻为君，太阳病以羌活、独活为君，阳明病以升麻为君，上身病重羌活、升麻，下身病重防己、*柏，痰病必重用半夏，活血重苏木，润燥必重*柏、当归、桃仁等（并不避苍术、羌活等辛燥之品）。又在《脾胃论》中指出：脾胃不足，白术为君；心火亢盛，*连为君；肝木妄行，柴胡为君；肺金受邪，人参为君；肾水盛、侮脾土，干姜为君。等等。其余臣药、佐使药在此不一一列举。
又云：“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也……此所谓升降沉浮之道。”以气机动态平衡为道，我以为还是不脱一“和”字。
顺应天时，称：冬不用白虎，夏不用青龙，春夏不服桂枝，秋冬不服麻*。等等。
选方亦因应四时。以脾胃病为例，春病（风邪伤肝，弦脉）以甘草芍药汤、*芪建中汤之类甘酸之剂为主；夏病（火热之邪伤心，洪脉）以三*丸、泻*散、调胃承气汤等甘寒之剂为主；长夏（湿邪伤脾胃，本经太过，缓脉）以平胃散加白术茯苓、五苓散等除湿淡渗之剂为主；秋病（燥邪伤肺，涩脉）以异功散加当归，四君子汤加熟地等甘温、甘润之剂为主；冬病（寒邪伤肾，沉细脉）以益*散、养胃丸、理中丸、理中汤，寒甚加附子等甘热剂为主。
重用君药，中医之恒则。但是超大剂量使用柴胡、*连、苍术、*柏等，当今医家恐不多见，但如果确实把握好了用药指针并且注意巧妙配伍，其实应该也不是问题。再就是，如金元时代，苍生普遍贫穷，东垣所注剂量其实本身是极轻的，君药也不过一次用一钱两钱（3-6克），其他药三分五分（1-1.5克），有时*芪为君药也仅用五分，拿到现在是不可想象的。所以他所传世的方剂，今日用药应该是按原方比例换算来增量使用。另外要注意的是，东垣之方惯用柴胡、升麻以升阳，并非初习者所领会的只当佐使药，而相反往往是君臣药，尤其是升麻往往重用，甘草、五味子等也是根据情况可以重用，另如除风湿羌活汤羌活直接用一两，其他药均在一钱及之下，均是可以留意的地方。而蔓荆子、藁本、木香、陈皮这些药只能为佐使，倒是轻用即可。
常用的加减法则列举如下：
东垣主张夏病用甘温补气+升发阳气的组合为主，如以补中益气汤为底，但浊气在阳时，往往需要稍佐酒*柏降浊，冬则用吴茱萸，浊气在阴则重用升麻、柴胡升发阳气可也；各种滞塞，冬加吴茱萸，夏加青皮、陈皮、益智仁、*柏；食少不饥，加炒神曲；腹中气上逆，加*柏、*连；心下痞闷，加白芍、*连，冬月不加*连，加丁香、藿香叶；口干、嗌干，加葛根、五味子；胁下急痛，加柴胡、甘草；胸中郁闷，加橘红、木香、青皮；腹中或周身刺痛，加当归身；呕哕，减益智仁，增五味子；胸腹有寒气停滞，则加青皮、陈皮、木香（谓之“定法”）；秋月气涩滞，则加比你槟榔、草豆蔻、砂仁或白豆蔻；春月食滞，减青皮，增陈皮，少佐风药；春寒，加益智仁、草豆蔻；脚膝萎软，加*柏，不愈，增*柏加防己；多寐，口多白唾，加益智仁；气短、困倦，加羌活、独活，并依次加*芪（量最大）、升麻、柴胡、藁本（量最小）；头痛加蔓荆子，痛甚加川芎；头顶痛加藁本、细辛；头沉重、倦懒，加半夏、生姜；颈肩臂肘外后方疼痛，加羌活、防风、藁本、甘草；面肿热，加*芩、*连；夏月咳嗽，加五味子、麦冬；秋冬月咳嗽加麻*；春月咳嗽加佛耳草、款冬花；久咳，去人参；胁下痛，加柴胡、甘草；脐下痛，加熟地，不已加肉桂；遗尿加*芪、人参，不愈改加*柏、生地；小便次数多而短，加泽泻；夏月大汗，加五味子、*柏；脚膝痿弱，加*柏、知母；面色恶，去*芩、*连，加附子、桂枝，面色恶、多悲恐者更多加附子、桂枝（或肉桂）；心下痞闷，能进食，加*连，不欲饮食者勿加；气短，恍惚若梦游，困乏无力，少加五味子；感觉燥热，加*柏、生地；有大便意而解不出，加当归身；身体沉重，无论小便多少，据加茯苓、泽泻、苍术、*柏；春夏腹痛加白芍，冬日腹痛则去之，加干姜、半夏……
四、小结
宋代以来，道家思想复兴，宋金元几朝出了不少影响深远的道教名师。金元四大家应该都是在这个文化背景下产生的，并创造了新的学说、新的流派。
李东垣重视阴阳五行、太极八卦、运气学说、气机的升降沉浮、天时的顺逆等这些理念构成的医学哲学，并力图用之来指导临床实践，着重提出了以中土脾胃为本、百病源于脾胃损伤的观念。组方用药又无不体现了道家思想“和谐”“顺应”“从简”“灵动”的特点。这些基本指导思想本身值得我们中医临床工作者回味和学习。
东垣脾胃学说显然是医史中一个新的台阶，为元明清等朝代中医学的进一步上台阶、新的学说进一步涌现打下了坚实的基础。他的一些方剂至今仍旧实用性很强。
比如在我长期的中医神经内科临床工作中，用补中益气汤治疗重症肌无力、功能性发热、疲劳综合征，用羌活胜湿汤治疗头痛、颈椎病、多发性神经病，用羌活汤治疗各种功能性遍身疼痛、疲劳等情况均取得满意效果。值得指出的是，补中益气汤治疗譬如重症肌无力，*芪剂量比要高于东垣原方所示，并配合系列补肾温阳的药物才能取得更好的效果，毕竟东垣本身设此方的原意并不是针对重症肌无力相关症状的。所以这一事例让我领会到古方今用时既要守成，又不可拘泥的道理。
袁梦石年1月2日
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
